肥胖相關藥物治療

肥胖定義 Definition

> 以BMI為標準，WHO與台灣的定義略有不同。

BMI（kg/m2）	WHO	台灣國民健康署
Normal	19 - 25	18.5 - 24
Overweight	25 - 30	24 - 27
Obesity	≥ 30	≥ 27
Mild Obesity	30 - 35	27 - 30
Moderate Obesity	35 - 40	30 - 35
Severe Obesity	≥ 40	≥ 35

> 腰圍定義：男性 > 90 cm；女性 > 80 cm 屬於肥胖。

病因學 Etiology

> Primary

1）基因

> Secondary

1）疾病：腦部損傷（影響下視丘飢餓飽食中樞）、內分泌異常（甲狀腺低下、庫欣氏症）、精神方面異常（憂鬱）。
2）藥物導致：類固醇、賀爾蒙（包含避孕藥）、部分降血糖用藥（sulfonylureas、TZDs、insulin）、部分抗憂鬱藥物（TCA）、部分抗精神用藥、部分抗癲癇用藥、beta-blockers等等。
3）環境因素。

抗精神用藥（Antipsychotic）	抗憂鬱用藥（Antidepressants）	抗癲癇用藥（Antiseizure medications）	糖尿病用藥（Diabetes drugs）	其他
clozapine	amytriptyline	carbamazepine	insulin	口服避孕藥（Oral contraceptives）
risperidone	doxepin	gabapentin	sulfonylureas	progestational steroids
olanzapine	imipramine	valproate	thiazolidinediones	hormonal contraceptives containing progestational steroids
quetiapine	nortriptyline		sitagliptin
haloperidol	trimipramine		metiglinide	類固醇（Steroid hormones）
perphenazine	mirtazapine			corticosteroids
	fluoxetine
	sertraline			高血壓用藥
	paroxetine			beta-blocker
	fluvoxamine			alpha-blocker
	phenylzine
	tranylcypromine
	lithium

藥物治療選擇

Orlistat（Xenical 羅鮮子）

> 劑量：120 mg TID（該餐未進食或食物不含脂肪可不須服用）。

> 機轉：抑制胰脂酶（pancreatic lipase）將脂肪分解成脂肪酸，使其無法吸收，直接由腸道排除。

> 副作用：油斑 ( 沾褲 )、胃脹氣、急便、油便、排油、排便增加或排便失禁。

> 注意事項：

1）因影響脂肪吸收，建議補充綜合維他命，避免缺乏脂溶性維生素。應與本藥品尖閣2小時服用，以免影響吸收。
2）飲食中含脂量越高，副作用情形增加越多，低脂肪的飲食能夠降低上述腸胃道不適的發生。
3）因影響脂溶性維生素K吸收，使用warfarin者應留意INR。
4）會影響cyclosporine吸收。
5）孕婦禁用。

Liraglutide（Victoza 胰妥善、Saxenda 善纖達）

> 劑量：1st week 0.6 mg QD；increase 0.6 mg weekly 1.2 mg -> 1.8 mg -> 2.4 mg；最終達到目標3 mg QD（高於糖尿病使用劑量）。

> 機轉：GLP-1 receptor agonist。促insulin分泌、抑制glucagon分泌、胃排空下降->降低食慾。

> 副作用：腸胃道不適、低血糖、胰臟炎（rare）。

> 注意事項：

1）孕婦禁用。
2）同時有在使用其他insulin，需特別留意血糖。
3）US Boxed Warning – 家族史或個人有罹患甲狀腺癌禁用。

Phentermine-topirarmate（Qsymia）

Phentermine可促進正腎上腺素（norepinephrine）的釋放，進而抑制食慾；topiramate為抗癲癇及預防偏頭痛的藥物，也有抑制食慾的效果。

台灣目前沒有此複方藥物。

Bupropion-naltrexone（Contrave）

台灣於112年核准上市，目前仍在監視期（直到116/01/05），用於BMI>30或27<BMI<30且有其他體重相關共病症患者（如第二型糖尿病、血脂異常、已獲控制之高血壓）。

> 機轉：Bupropion為抗憂鬱劑，可增加多巴胺（dopamine）及正腎上腺素（norepinephrine）的活性，達到抑制食慾、增加能量消耗的效果；naltrexone為鴉片拮抗劑（opioid antagonist），可作用再下視丘食慾調節中樞，抑制食慾。

> 劑量：

	晨間劑量	夜間劑量
第 1 週	1 錠	無
第 2 週	1 錠	1 錠
第 3 週	2 錠	1 錠
第 4 週起	2 錠	2 錠

第四週起每次服用2顆Contrave 8 mg/90 mg錠劑，每日兩次

> 注意事項：

由於含有bpropion，可能提高出現自殺想法和行為的風險。

治療目標

1）用藥後1個月減少 2 kg
2）3~6個月減少原本體重4-5%
3）6~12個月再減少4-8%

常見藥品仿單標示外使用（off-label use）藥品

Dulaglutide（Trulicity 易週糖）

尚未核准用於減肥治療，但臨床研究可見其減重效果。

AWARD-6臨床試驗中，使用36週後：

給予 1.5 mg QW者 -> 體重下降6.6磅
給予 3.0 mg QW者 -> 體重下降8.4磅
給予 4.5 mg QW者 -> 體重下降10.1磅

AWARD-11臨床試驗中，使用52週後：

給予 1.5 mg QW者 -> 體重下降7.8磅
給予 3.0 mg QW者 -> 體重下降9.5磅
給予 4.5 mg QW者 -> 體重下降11.1磅

Clinical trial：AWARD-6、AWARD-11

Semaglutide（Ozempic 胰妥讚）

尚未核准用於減肥治療，但臨床研究可見其減重效果。

SUSTAIN 7是一項semaglutide及dulaglutide的head-to-head研究，將患者分成4組，分別QW給予sema 0.5mg、dula 0.75 mg、sema 1.0 mg、dula 1.5 mg，該研究的primary endpoint是觀察患者在40週的研究區間內HbA1C的改變，而secondary endpoint則是觀察40週內患者的體重變化。由實驗結果可以發現Ozempic的減重效果優於Trulicity，但其噁心嘔吐等腸胃道副作用發生率似乎也較容易發生。

Clinical trial：SUSTAIN 7

展望未來，試驗中藥品

Orforglipron

口服GLP-1 agonist，2023.06發表第二期臨床試驗。

Tirzepatide

已取得FDA approved用於type 2 DM。

Clinical trial：SURMOUNT-1、SURMOUNT-2、SURPASS。
在有糖尿病的過重肥胖患者，使用Tirzepatide介入治療，可以減少9.6~11.5%體重。

其他可能導致體重下降之藥品（不用於減重治療）

1）Metformin
2）Acarbose
3）SGLT-2 inhibitors
4）Antiseizure medications（Ex. felbamate, stiripentol, topiramate）
5）Levothyroxine
6）Dementia medications（Ex. donepezil, rivastigmine, galantamine）
7）Tobacco

已下市之減肥藥品

Lorcaserin（Belviq 沛麗婷）

為selevtive serotonin 5-HT_2C agonist。 作用在5-HT_2Creceptors，刺激下視丘食欲抑制中樞，達到抑制食慾效果。2012年FDA approved，因可能增加癌症發生風險，故於2020年下市。

Sibutramine（Reductil 諾美婷）

1997年FDA approved，臨床試驗（SCOUT）中發現會增加心肌梗塞及中風事件發生風險，故於2010年下市。

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