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偏頭痛(Migraine)是一種反覆發作的單側搏動性頭痛,常伴隨噁心嘔吐、畏光、怕吵等症狀出現。
根據2013年統計,偏頭痛是全球排名第六名導致失能的疾病,更是所有導致失能神經性疾病中排行首位。
偏頭痛好發於女性,男女比例約1:3。好發年齡介於30歲到39歲,也就是一生中生產力最強的階段,除了會影響患者的生活品質外,對於國家經濟與社會發展也會造成一定程度的影響。
根據研究,約有1/3偏頭痛患者有神經方面功能缺失,而約有2/3患者在偏頭痛發生前是無預兆的。
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Migraine有一些specific的特徵幫助與其他種類頭痛做出區別,包括單側(Unilateral)、搏動性(Pulsating)疼痛,patient通常對於movement、visual、auditory特別敏感。其他的症狀包含疲憊、注意力不集中、易怒、頻繁的打哈欠等等。
頭痛發生前有些人會出現預兆,而在急性頭痛期過後幾小時到1天內也可能持續有疲憊、缺乏專注力等postdrome symptoms。
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Migraine的病理機轉與神經及血管功能異常有關,其中Cortical spreading depression(皮質傳播抑制)被認為與偏頭痛預兆產生及頭痛發生有關。
Cortical spreading depression是一種去極化電波(slow-moving depolarization wave),從皮質層底部慢慢地傳送出去,一路沿著橘色箭頭經過皮質表層傳送進到丘腦(Thalamus),再往下進入到腦幹。三叉神經末梢在丘腦附近將訊息傳送給丘腦皮質神經元,接著沿著紅色線從丘腦皮質神經元傳送到各皮質層,當Cortical spreading depression電波經過丘腦時會造成三叉神經末梢纖維活化,這些神經纖維被活化後,會導致局部的神經性發炎,使得疼痛神經末梢被活化,一旦訊號傳到各皮質區時,就會進而產生偏頭痛相關預兆,例如:Sensitivity to movement, visual, auditory。
Cortical spreading depression 不只會活化三叉神經末梢產生偏頭痛相關預兆,也有研究也發現會影響BBB的通透性。
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Migraine的症狀可以分為四期:前驅症狀期 – 預兆期 – 頭痛發作期 – 頭痛後期,發生先後順序如下:
- 前驅症狀期 (Prodrome):頭痛前 24-48 hr
- 預兆期 (Aura):頭痛前 1 hr
- 頭痛發作期 (Headache):持續時間 4-72 hr
- 頭痛後期 (Postdrome):頭痛後數小時到1天
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前驅症狀期(Prodrome)通常在頭痛發生前24-48小時出現,患者可能會有有正向或負向的表現。
- Positive symptoms:欣快感、食慾增加
- Negative symptoms:疲倦、易怒、打哈欠、頸部僵硬、對聲音敏感
前驅症狀期的症狀可能會延續到後續其他階段,並且有研究發現下視丘血流在這個階段有增加的現象。
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預兆期(Aura)通常發生在頭痛前1小時,這個階段的症狀通常是可逆的,一樣可以區分成正向與負向症狀。
- Positive symptoms:視覺(出現fortification spectrum, 城堡鋸齒狀)、聽覺(tinnitus, 耳鳴)、體感(感覺異常、疼痛、灼熱感)、對動作敏感(抽搐),以視覺預兆最大宗
- Negative symptoms:部分視野模糊(出現scotoma, 盲點)、聽力變差、對感覺的敏感性下降、甚至無法由意識移動身體部位
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第三階頭痛期(Headache),疼痛的時間因人而異,可能持續4-72小時,可能在先兆期後或伴隨先兆出現。
Migraine的疼痛有幾項特徵,包含:單側搏動性疼痛、中到強度疼痛,並且會因爬樓梯等日常活動而加劇。其他症狀包含噁心、嘔吐、怕光、怕吵、怕氣味等等,可以藉由躺下並逼開光線及聲音來改善症狀。
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最後一個階段是頭痛後期(Postdrome),這個階段患者可能有頸部僵硬的感覺,突然轉頭,原本頭痛部位為可能會感到疼痛。
精神方面容易感覺到疲勞、缺乏專注力,心情、智能都有可能受到影響,而這些症狀可能持續幾小時到幾天的時間。
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在診斷Migraine時會依據患者頭痛發生前有無預兆來選用不同的criteria。
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針對沒有aura的患者,至少有5 attacks符合項目B-D。B-D項目分別為:
- B->頭痛持續發作4-72小時
- C->搏動性(Pulsatile)、單側(Unilateral)、中度或重度疼痛(Moderate pain)、頭痛因日常身體活動(例如爬樓梯)加劇(Aggravation),口訣:PUMA
- D->頭痛發作時伴隨噁心嘔吐、畏光怕吵
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針對有aura的偏頭痛,至少有2 attacks符合項目B-C。B-C項目分別為:
- B->出現可逆的視覺、感覺(Positive:叮咬或針刺感覺;Negative:麻木感)、語言、動作、腦幹、視網膜相關預兆
- C->預兆出現時間超過 5 mins或同時出現兩種預兆症狀;至少一種預兆是單側發作;預兆後有伴隨頭痛發作
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Migraine有幾種不同subtypes:
Migraine with brainstem aura 腦幹先兆偏頭痛
- Rare, 又稱basilar-type migraine
- 較常發生於女性,好發年齡:7 – 20歲
- 有兩種以上腦幹相關預兆(構音障礙、眩暈、耳鳴、催眠、複視、共濟失調、意識下降)
Hemiplegic migraine 偏癱偏頭痛
- 部分頭痛發作前有運動無力(motor weakness)的預兆
- Migraine發作時有較嚴重headache, scintillating scotoma, visual field defect, numbness, 感覺異常(paresthesia), 語言能力異常(aphasia), fever, lethargy, coma, and seizures
Retinal migraine 視網膜偏頭痛
- Rare, repeated attacks of monocular scotomata (單眼盲點) or blindness lasting less than one hour
- 不可逆的視力喪失可能是視網膜偏頭痛的併發症。
Vestibular migraine 前庭偏頭痛
- 中度或重度前庭症狀,持續5分鐘至72小時
- 患者通常會有眩暈預兆
Menstrual migraine 月經偏頭痛
- Migraine headache that occurs in close temporal relationship to the onset of menstruation
- 月經來前兩天到後兩天
Chronic migraine 慢性偏頭痛
- 一個月出現15次以上發作,超過3個月
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Migraine急性發作時有幾項治療原則:
- 急性偏頭痛在選擇藥物時會評估症狀嚴重程度來選擇藥物,症狀輕到中度的患者給予acetaminophen或NSAID即可;中到重度疼痛患者則應給予偏頭痛專一性藥物triptans或ergotamine
- 如果患者出現噁心嘔吐等症狀,盡量選擇非口服途徑給藥,例如鼻噴劑劑型的sumatriptan
- 針對患者共病來選擇治療藥物
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1、頭痛症狀較輕微者,可以使用一般常見止痛藥物治療,例如acetaminophen或NSAID (aspirin, diclofenac, naproxen, ibuprofen),治療上的花費較便宜之外副作用也相對較少。Acetaminophen使用時要留意肝毒性,NSAID則避免用於消化道潰瘍患者。
Acetaminophen是目前治療孕婦及兒童偏頭痛的首選藥物,兒童常用劑量:15mg/kg。
Cox-2 NSAID用於急性偏頭痛治療的隨機對照試驗很少,由於可能有心血管方面的不良反應,歐洲神經學會聯盟不建議使用Cox-2 NSAID來治療急性偏頭痛。
另外有研究顯示併用NSAID與triptans類藥物(例如sumatriptan + naproxen)效果比單獨使用同劑量的sumatriptan或naproxen來的好。
2、中重度偏頭痛患者應使用專門治療偏頭痛急性發作藥物,如triptans或ergotamine。另外新的一類藥物CGRP antagonist近期也被證實對急性發作有效,但台灣目前健保規範仍限用於偏頭痛「預防」。
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triptans是ergot alkaloids,目前台灣核准的triptan類藥物有兩種成分:
- sumatriptan
- rizatriptan
藥理機轉:
- 活化三叉神經末梢的5-HT1B/1D receptors ,被活化的神經末梢會進一步抑制發炎&導致血管擴張的神經傳導物(例如:CGRP、Substance P)釋出
- 作用在血管上的5-HT1B receptor,直接抑制血管擴張
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台灣核准的sumatriptan有速溶錠與鼻噴劑兩種劑型,而rizatriptan則只有錠劑一種劑型。
Drug-drug interactions:
- triptan類藥物為serotonin agonist,與SSRI、SNRI、MAOI等抗憂鬱藥物併用可能產生Serotonin syndrome,應避免併用
- triptan類藥物與ergotamine都有vasoconstrictive作用,併用可能導致prolonged vasospastic reaction,為contraindicated
Side effects:
- 噁心嘔吐、倦怠感、嗜睡、頭暈、胸口或頸部緊繃、四肢麻木等等
Contraindications:
- 未受控制高血壓、冠狀動脈疾病、腦血管疾病、心肌梗塞、缺血性心臟病、周邊血管疾病、雷諾氏症
Pregnancy:
C級,fetal risk cannot be ruled out
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IMIGRAN FDT Tablet 50mg
- 50mg的口服sumatriptan錠劑,是治療偏頭痛最理想的劑量。針對給予第一劑sumatriptan無反應的患者,同次發作不應給予第二劑(try rizatriptan);若給予第一劑有改善,症狀再度出現可在24小時內追加劑量,2 dose須至少間隔2小時且4小時內不可使用超過300mg。
- 研究顯示50mg的兩小時頭痛緩解率與100mg相近。Sumatriptan的不良反應發生率與劑量有關,50mg的發生率近似安慰劑,耐受性佳;100mg的發生率則較安慰劑高約13-16%。
- 若先前服用sumatriptan 無效,頭痛復發時再次服用通常也是無效,此時改用rizatriptan 或許有效。 使用sumatriptan 後的6小時內,不可使用ergotamine;服用ergotamine後的24小時內,不可使用sumatriptan。
- triptan若每個月使用10天以上,容易導致「藥物過度使用頭痛」。
- 不適用於懷孕及授乳婦女、雷諾氏症 (Raynaud’sdisease)、肝腎衰竭、高血壓控制不良、腦血管疾病患者或冠狀動脈病變的高危險群。
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IMAGRAN NASSAL SPRAY 20mg
- 建議劑量單一鼻孔給予20mg。第一劑無反應,同次發作不應給予第二劑;若第一劑有反應,症狀再度出現可在24小時內給予第二劑,兩劑須至少間隔2小時,24小時內不可使用超過兩劑
- 鼻噴劑onset較錠劑快
- 適合噁心嘔吐症狀較嚴重患者
Imagran鼻噴劑使用步驟如下:
- 坐下,將鼻子擤乾淨
- 取出鼻噴劑,一支鼻噴劑中只有一劑劑量,不需要排空或試噴
- 手指壓住一側鼻子,用嘴吧吐氣
- 將鼻噴劑噴頭放入另一側鼻孔中約1cm,頭微向後仰,閉上嘴吧,用鼻子輕輕吸氣並同時按壓藍色推液塞完成給藥
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另外,有研究顯示同時給予sumatriptan 50mg + naproxen 500mg對於急性偏頭痛緩解的效果比單獨使用sumatriptan或naproxen來的顯著,臨床上可以考慮併用進行治療。
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另一種triptan類藥物rizatriptan目前只有5mg/tab一種劑量。藥物動力學方面,生體可用率是40-45%,比sumatriptan的14% 提升很多;藥效到達顛峰的時間(Tmax) 是1小時, 也比sumatriptan 2.5 小時快,兩者的半衰期一致為兩小時。
- 建議劑量為單次給予5-10 mg。第一劑無反應,同次發作給予第二次的效果尚未確立;若第一劑有反應,症狀再度出現時可在24小時內給予第二劑,兩劑須至少間隔2 hr
- 大劑量的rizatriptan 10 mg 治療效果在各個面向均優於5 mg
- rizatriptan與propranolol 併用可以提升70% 的止痛效果,原因可能與兩種藥物都經過MAO-A 代謝有關。合併使用propranolol時rizatriptan應使用5 mg劑量,且24小時內最多追加 3 dose
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Propranolol預防偏頭痛時,如有急性頭痛發作,選用5mg的rizatriptan合併治療,會有較好的附加效果(extra-benefit)。
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ergotamine是除了triptans外,另一種偏頭痛治療藥物,常與咖啡因合併使用,主要亦是透過作用於5-HT1D/1B receptors來緩解疼痛,但同時也會作用於多巴胺、正腎上腺素等系統,專一性較差。若需服用偏頭痛專一性藥物,triptans比ergotamine適合,但若偏頭痛的發作時間長(>48 小時),或復發率高,則可以考慮選擇麥角胺類藥物。
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以易克痛(Ergoton®)為例,建議劑量發作時給予2 tabs,若未緩解每30分種可以追加1-2 tabs,一天最多6 tabs且一週不可超過10 tabs,若給予劑量過高容易造成藥物過度使用性頭痛。
ergotamine懷孕分級為X級,懷孕及授乳婦女、心血管、腦血管疾病、雷諾氏症與腎衰竭患者禁止使用。
另外triptans及ergotamine兩種急性發作用藥均不適合拿來當作長期預防偏頭痛藥物使用,在治療急性偏頭痛時兩類藥物亦不可以同時使用。
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2017年台灣頭痛學會治療準則小組發表的偏頭痛急性發作用藥指引中,triptans、acetaminophen、NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac, aspirin)屬於證據強度A且推薦等級I的藥物;Ergotamine的證據等級為B而推薦等級II。
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至於甚麼情況下可以開始使用預防性治療,並無一定的實證可供依循,只能依照經驗法則或專家意見,根據目前台灣頭痛學會治療共識,當病人有以下情形時:
- 頻繁的偏頭痛發作,其次數超過每月4次,或天數超過每月8天,有進展成慢性偏頭痛的可能
- 反覆偏頭痛發作,明顯影響病患的生活品質或日常活動,且已經排除誘發因素,妥善使用急性治療藥物和改善生活型態
- 急性治療藥物治療失敗、使用禁忌或使用過量者
- 病患個人意願,想要盡可能減少發作次數
- 特殊形式偏頭痛發作,如偏癱偏頭痛(hemiplegic migraine)、腦幹預兆偏頭痛(migraine with brain stem aura)、過長或令人不適的預兆期(prolonged aura)、或偏頭痛腦梗塞(migrainous infarction)
便需要考慮預防性治療。
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Prophylactic therapy的目標包含:
- 降低發作頻率、減少發作時的疼痛程度與時間
- 增加患者對急性頭痛發作治療藥物的反應
- 減少頭痛對於日常生活的影響
- 避免陣發性偏頭痛進展成慢性偏頭痛
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預防偏頭痛藥物選擇,除了考慮經濟(便宜)、有效(緩解率>50%)、順從性高(長效性佳)、副作用低之外,應優先考量可同時緩解患者其他共病的藥物。有別於急性治療,預防性治療應從低劑量開始慢慢增加,並需要約4週的時間來達到藥效。
一般而言預防用藥使用6個月,若頭痛症狀已明顯減輕,可以考慮逐漸減量藥物,必要時可延長治療時間。
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Prophylactic therapy藥物選擇包含beta-blocker, anti-epileptic, CCB, anti-depressants, NSAID,以下針對這幾類藥物逐一介紹。
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有高血壓、心跳過快、心絞痛或容易焦慮的患者可以選擇beta-blocker作為偏頭痛預防藥物。常見選項有propranolol 20-160mg/day;metoprolol 50-200mg/day,具內生性交感神經活性(ISA)之乙型阻斷劑 (如:acebutolol, alprenolol, oxprenolol, pindolol)則不具預防效果,臨床並不建議此類藥物。
使用propranolol 預防偏頭痛,宜先由低劑量開始,緩慢增至有效劑量為止。預防藥物常需使用3-4 週才能確定療效,若確定無效,才考慮停藥,且應緩慢減量以防反彈性心悸及頭痛。
病患本身的共病症,如氣喘、慢性阻塞性肺病、心臟衰竭、傳導阻滯、嚴重糖尿病,或末梢血管疾病如雷諾氏疾病(Raynaud’s disease) 等並不建議此類藥物。
常見藥物不良反應為疲憊感、心搏緩慢、低血壓、運動不能、憂鬱、睡眠障礙、幻覺以及性功能障礙等。
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CCB可做為對beta-blocker無法耐受患者的替代藥物,其中flunarizine證據強度列為A級,推薦等級為I;verapamil證據強度為C級,推薦等級為III。
Flunarizine建議劑量為 10 mg HS或 5 mg BID,一般藥服用3~4週才有顯著效果。
常見的副作用包括嗜睡、疲倦、噁心、鎮靜、體重增加及腹痛,另外亦可能產生下肢水腫、憂鬱及錐體束外症候群(extrapyramidal syndrome,EPS),老年人使用要特別小心。
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Anti-epileptic藥物適用於同時患有癲癇患者,其中valproate及topiramate證據強度都是A級,推薦等級也皆為I,不過考量valproate有較多副作用與藥物交互作用,一般會先使用topiramate。
若打算給予valproate,建議劑量是300-1500 mg/day,較癲癇劑量低。使用時要monitor liver function,肝功能差患者不建議使用。
副作用:噁心、嘔吐、嗜睡、手發抖、頭暈、消化不良、沒胃口、肝功能異常、不安、掉頭髮等等。
懷孕藥品分級:X級,孕婦禁止使用。另外由於會影響胎兒,所以不建議用於育齡婦女。
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Topiramate initial dose 25 mg/day,每週可以增加25-50 mg,Max dose為100 mg BID。
副作用:頭暈、疲倦、睡眠障礙、認知障礙、感覺異常(paresthesia)、無食慾及體重減輕等,也可能增加腎結石( 約1.5%)、隅角閉鎖性青光眼( 發生率甚低) 的發生。
懷孕藥品分級:D級,另外topiramate會加速口服避孕藥代謝,降低避孕效果。
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Anti-depressants可用於憂鬱、失眠或合併緊縮型頭痛患者。目前建議若患者只有偏頭痛則選擇propranolol 即可,若合併偏頭痛及緊縮型頭痛者,優先使用amitriptyline。
amitriptyline建議每天10-75 mg HS,逐漸調整劑量。
TCA常見不良反應包括抗組織胺作用( 食慾增加、體重增加、疲倦)、抗乙醯膽鹼作用( 口乾、便秘、頭昏、視覺模糊、尿液滯留)、及抗α腎上腺素受體作用( 姿態性低血壓、反彈性心搏過速) 等。使用時應避免併用MAOI,且應留意患者有無出現suicidal thinking。
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NSAID建議用於規律發生的偏頭痛,例如menstrual migraine,可以在月經來前1-2天提前給藥,以減少偏頭痛發生。
NSAID類止痛藥不建議長期給予病患服用,以免造成藥物過度使用頭痛。如需使用,目前仍以naproxen、ketoprofen、ibuprofen 為(B,II) 推薦用藥,使用時需留意其副作用,定期監測肝、腎功能。
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CGRP Antagonist是用於預防偏頭痛發作的新藥,CGRP (calcitonin gene-related peptide)是一種神經肽,具有血管舒張與傳遞疼痛訊號的功用,許多研究顯示:透過單株抗體作用在CGRP receptor或直接抓住游離的CGRP能夠有效治療及預防偏頭痛。
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與抑制CGRP相關的藥物可以分成兩類:
- CGRP monoclonal antibodies
- CGRP receptor antagonists
目前FDA核准的CGRP monoclonal antibodies有四種,分別為:erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinizumab,前三種為皮下注射劑型,eptinizumab則為IV form。目前台灣核准的只有galcanezumab (Emagality®)一種。
而目前FDA核准的CGRP receptor antagonists有兩種:ubrogepant, rimegepant,台灣則尚未核准。
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一份比較多種CGRP單株抗體的研究顯示,不論在給藥後6週、8週、12週,與安慰劑相比頭痛症發生的次數都有顯著的減少。
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另一篇研究EVOLVE-1是研究galcanezumab用於偏頭痛預防的pivotal study。研究結果顯示每月給予120mg或240mg的galcanezumab與安慰劑相比在六個月後都有顯著下降偏頭痛的發生率,但兩種劑量組合並沒有顯著差異。
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Galcanezuamb建議劑量為:
- Initial dose 240 mg IM
- Maintaining dose 120 mg/month
輕至中度肝腎功能不全患者無須調整劑量。
為開封應保存於攝氏2-6度,施打前30分鐘拿至室溫回溫,並觀察有無沉澱物或變色。
目前CGRP拮抗劑仍不建議做為第一線偏頭痛預防藥物,原因是成本高、缺發長期安全性數據。然而,由於只需要每月給藥一次,對於服藥順從性差的患者或是使用其他藥物無效,CGRP拮抗劑則是合理的治療選擇。
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