缺血性中風 Ischemic shock

中風分類

中風(stroke)可以分成出血性中風(Hemorrhagic stroke)以及缺血性中風(ischemic stroke)兩大類，出血性中風是顱腔內血液過多導致出血，缺血性中風則是血液不足導致氧氣及養分缺乏所導致。

Subtypes

• Intracerebral hemorrhage (腦出血；實質性出血)
• Subarachnoid hemorrhage (蜘蛛膜下腔出血)
• Brain ischemia (缺血)

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缺血性中風

一、簡介

缺血性中風可以區分成三種不同病因：

• Thrombosis：原位性局部動脈壁病變所導致，常見原因為動脈粥狀硬化(atherosclerosis)。
• Embolism：來自其他部位的碎片顆粒組塞住腦部動脈，導致血液灌流受阻。
• Hypoperfusion：為全身性循換系統灌流不足問題，可能伴隨其他器官的血液灌流不足，而對於腦部影響較前兩類更瀰漫性。

二、治療

(一) 矯正病患血糖

低血糖容易與中風症狀混淆，嚴重低血糖可能造成神經元損傷；高血糖則可能增加自由基形成以及提高BBB通透性，進而加速腦部組織損傷。

• Hyperglycemia (AHA建議serum glucose維持在140-180 mg/dL) – 給Insulin
• Hypoglycemia – 給D25W or D50W

(二) t-PA溶血栓 (First line：alteplase)

• ⚠ 使用前BP應控制在 185/110 mmHg 以下
• ⚠ Acute ischemic shock發生前48小時內使用過Heparin或NOAC者禁用 (註.使用Dabigatran者可以先用Idarucizumab反轉後再給t-PA)
• ⚠ Acute ischemic shock發生前24小時內使用過LMWH者禁用

• Acute ischemic shock發生前3小時內使用Warfarin者，若INR<1.7可施打t-PA
• 大血管阻塞進行動脈取栓術前可打t-PA

• 施打t-PA後出血處置
  1. Cryoprecipitate (冷凍沉澱品) 補充凝血因子
  2. Tranexamic acid

• Alteplase劑量 (Uptodate：Alteplase Drug information)
  1. 發生4.5小時內給予才有效
  2. 病患體重 < 100 kg
     • Initial – IV bolus (1 min) 0.09 mg/kg
     • Following – Continuous infusion (1 hr) 0.81 mg/kg
  3. 病患體重 > 100 kg
     • Initial – IV bolus (1 min) 9 mg
     • Following – Continuous infusion (1 hr) 81 mg
  4. Max total dose：90 mg

(三) 穩定血壓

SBP>185 mmHg 或 DBP>110 mmHg時給予降壓藥物控制血壓。

1. α-β blocker：Labetalol
   • Dose：10-20 mg IVP repeated every 10-20 mins
   • Max dose：300 mg
   • Onset：2-5 min
   • Duration：2-4 hr
   • ⚠ Bronchial asthma, AV block患者需謹慎使用
2. CCB：Nicardipine
   • Dose：5 mg/hr, titrate by 2.5 mg/hr, every 5-15 mins
   • Max dose：15 mg/hr
   • Onset：5-15 min
   • Duration：4-6 hr
   • ⚠ 嚴重主動脈狹窄不可使用
3. Hydralazine (後線)
4. ⚠ 避免使用短效CCB (Nifedipine)，避免血壓下降太快導致重要器官缺血

(四) 預防再次中風 (給予Anti-platelet drug)

⚠ 不建議使用Anticoagulant (研究未顯示其臨床效果)，例外：Atrial fibrillation病人給Warfarin或Direct Oral anticoagulant來預防中風再次發生，目標INR=2.5 (Range：2.0-3.0)。

1. COX-I Inhibitor – Aspirin 看ABCD² score (上圖)決定劑量
   • 抑制TXA₂形成
   • ABCD2 Score<4，給Aspirin 162 – 325 mg/day loading dose, followed by 50 – 325 mg/day
   • ABCD2 Score>4，用DAPT給Aspirin 160 – 325 mg loading dose, followed by 50 – 100 mg/day，加上Clopidogrel 300 – 600 mg loading dose, followed by 75 mg/day
   • ⚠ 蠶豆症患者禁用 (替代用藥：Clopidogrel)
2. P₂Y₁₂ inhibitor
   • Ticlopidine：250 mg BID，SE多(顆粒性白血球低下、貧血、血小板缺乏)，不建議使用
   • Clopidogrel (Plavix)：75 mg QD (Prodrug，經CYP2C19代謝為活性代謝物)
   • Ticagrelor (Brilinta)：Loading dose 180 mg, continue with 90 mg BID up to 30 days (Max 180 mg/day) 合併給予aspirin (Loading dose 300-325 mg, maintenance dose 75-100 mg)
   • Prasugrel
3. Dipyridamole：抑制血小板上PDE，增加cAMP
   • 200 mg BID
   • 合併Aspirin+Dipyridamole： 25 mg / 200 mg BID
4. Cilostazol (Pletaal)：抑制血小板&平滑肌PDE III，透過block cAMP代謝來提高cAMP濃度，進而抑制血小板凝集以及促進血管擴張
   • 100 mg BID
   • 亞洲人較有效；日本藥，歐美文獻較少
   • 適用於缺血性中風合併間歇性跛行病患次級預防
   • 由CYP3A4&2C19代謝，留意藥物交互作用
   • ⚠ 不適用有心衰竭、MI病史、嚴重頻脈性心律不整、不穩定心絞痛、CABG、服用兩種以上抗凝血劑、6個月內曾做過PCI患者

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參考資料

• Uptodate – Initial assessment and management of acute stroke
• Labetalol – M Miller (2019) NCBI
• 台灣腦中風學會治療指引
• Current Recommendations for Secondary Stroke Prevention – US Pharm. 2010;35(2):HS20-HS26.
• Medscape – Hyperglycemia and Hypoglycemia in stroke
• BRILINTA® (ticagrelor) tablets