Refeeding syndrome

定義

在營養不良病人重新開始給予營養後（不論口服攝取、腸道給予或是周邊輸注），發生致命性水分及電解質不平衡情形。

病理生理學

/ 飢餓時 /

> 身體能利用的glucose減少，導致insulin分泌 ↓，glucagon分泌 ↑
> 肝醣利用上升，glycogenolysis ↑
> 蛋白質糖質新生，protein catabolism & gluconeogenesis ↑
> vitamin & mineral nutrient ↓

/ 重新給予營養 /

> glucose重新成為能量主要供應來源，並刺激insulin分泌
> 當insulin分泌會發生：

• glucose uptake  ↑
• protein synthesis  ↑
• thiamine（Vit.B1）消耗  ↑（克氏循環過程輔酶）
• PO₄, Mg, K 往細胞內移動
• 腎臟留Na⁺，使ECV  ↑

/ 最終導致 /

> hypophosphatemia
> hypomagnesium
> hypokalemia
> thiamine deficiency
> salt and water retention

最常發生在開始給予營養後的前2-3天。

診斷

開始給予營養後72hrs內發生以下兩點其中一種情形：

1、PO₄比baseline下降30% or < 0.6mmol/L（1.8 mg/dL）
2、Mg（< 0.75 mmol/L）、PO₄（< 0.8 mmol/L）、K（< 3.5 mmol/L）三種離子中，有兩個低於normal range

若合併出現臨床症狀（水腫、心律不整、呼吸急促）-> manifest refeeding syndrome
無其他臨床症狀 -> imminent refeeding syndrome

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2020年American Society for Parenteral and Enteral Nutrition對refeeding syndrome的診斷標準：

開始給予營養後5天內，Mg、PO₄、K任一離子低於正常值低於normal range

．10%-20% – mild
．20%-30% – moderate
．> 30% – severe

Ref. 黃文威, 張育霖, and 陳進生. “再餵食症候群.” 內科學誌 28.5 (2017): 279-286.

Ref. De Silva A, Nightingale JMDRefeeding syndrome : physiological background and practical managementFrontline Gastroenterology 2020;11:404-409.

危險因子

主要參考National Institute for Health and Clinical Excellence（NICE）guidelines，依據病患BMI、體重減輕比例、禁食天數等條件，將risk factors分成A、B、C三個類別。

• minor risk = 1 risk factor A
• major risk = 2 risk factor A or 1 risk factor B
• very high risk = 1 risk factor C

Ref. Aubry, Emilie, et al. “Refeeding syndrome in the frail elderly population: prevention, diagnosis and management.” Clinical and experimental gastroenterology (2018): 255-264.

其他risk factors還包括厭食症、長期酗酒、腫瘤科病人、術後病人、老年人、糖尿病控制不佳、慢性營養不良、長期使用制酸劑（鎂鹽、鋁鹽會結合磷離子）、長期使用利尿劑（增加電解質流失）。

如何給予營養

Critical ill患者每天熱量需求為25-30 kcal/kg/day，若有refeeding syndrome的風險，則須依照不同風險程度進行調整。

Low risk 從15-25 kcal/kg/day開始給，high risk 從10-15 kcal/kg/day開始，而very high risk 則要更謹慎，由 5-10 kcal/kg/day開始給。

此外，由於refeeding可能造成salt and water retention，因此根據不同風險程度也有不同的限水、限鈉要求。至於thiamine則建議一天補充200-300 mg，風險越高補充天數越多。

Ref. Aubry, Emilie, et al. “Refeeding syndrome in the frail elderly population: prevention, diagnosis and management.” Clinical and experimental gastroenterology (2018): 255-264.

若病人缺鐵，建議從第七天再開始給予，原因為：

• IV / IF iron 可能造成或延長hypophosphatemia
• 身體利用鐵製造紅血球過程，對potassium的需求上升，可能惡化hypokalemia

監測

由於refeeding syndrome最容易發生在前72小時，因此前三天建議QD監測離子數值，第4-6天可以拉長監測頻率成QOD，7天後一周監測1-2次即可。

其他應追蹤的數值包括體重變化、體液平衡及vital sign，高度風險患者可以再加做ECG。

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