DKA 與 HHS 比較

糖尿病酮酸中毒(DKA)和高血糖高滲透壓狀態(HHS)是糖尿病病人之急性併發症，需即時給予治療以降低死亡機率。血糖長期控制不佳患者，也容易發生慢性併發症，終至末期腎臟疾病 (ESRD)。本篇文章整理了DKA及HHS的異同，希望有助於臨床上判別與治療。

DKA糖尿病酮酸血症	HHS高血糖高滲透壓狀態
Epidemiology
1、 Associated with type 1 DM 2、 Less often but also occurs in type 2 DM 3、 More common in young (<65 years) patients	1、 More often occurs in type 2 DM 2、 More common in elder (>65 years) patients
Pathogenesis
1、 Insulin deficiency, resistant → Increase gluconeogenic → Worsen GLU control 2、 Insulin deficiency, resistant → Fatty acids oxidation → Lipolysis → Produce ketone body → Metabolic acidosis 3、 Stresses → Glucagon, catecholamines, cortisol secretion increase → Worsen GLU control 4、 GLU generally below 800 mg/dL (average 350-450) a. Present earlier with symptoms of ketoacidosis (常因酮酸症狀提早被診斷) b. 年輕，尿液排糖能力較佳	1、 Insulin deficiency, resistant → Increase gluconeogenic → Worsen GLU control 2、 Sufficient insulin activity to minimize lipolysis, but not enough to block gluconeogenesis (∵抑制lipolysis所需insulin濃度為抑制糖質新生的1/3) 3、 Stresses → Glucagon, catecholamines, cortisol secretion increase → Worsen GLU control 4、 GLU generally over 1000 mg/dL, cause hyperosmolality
Risk factors
1、 Insulin (中斷治療、劑量不足) 2、 Infection, CVA, MI, Acute pancreatitis 3、 New-onset type 1 DM 4、 Pregnancy 5、 SGLT-2 (esp. type 2 DM), Clozapine, Olanzapine, Cocaine, Lithium, Terbutaline	【4個I】 1、 Insulin (中斷治療、劑量不足) 2、 Infection (Pneumonia, UTI, Sepsis), CVA, MI, Acute pancreatitis, Acute pulmonary embolus, Intestinal obstruction…… 3、 Ischemia/infarction (缺水、飲水不足) 4、 Iatrogenesis (Steroid, TPN, Thiazides……)
Clinical feature
1、 Rapidly, over a 24-hour period 2、 Hyperventilation (因metabolic acidosis) 3、 Abdominal pain (酸中毒及電解質異常→排空變慢) 4、 Neurologic symptoms (滲透壓不夠高，較少見) 5、 PE: 脫水、tachycardia、呼吸水果味(acetone)、過度換氣	1、 Polyuria (多尿), polydipsia (口渴), and weight loss several days 2、 Neurologic symptoms ∵滲透壓高 3、 Mental obtundation, coma 4、 Hemiparesis, hemianopsia 5、 Seizure 6、 PE: 脫水、tachycardia、Neurologic findings
Diagnosis
1、 測血糖、電解質、Osmolality、BUN、血漿或尿液中的Ketone、動脈血 2、 GLU generally below 800 mg/dL (average 350-450) 3、 K+ (mEq/kg): 3 – 5 4、 Arterial pH: <7.3 5、 HCO3-(mEq/L): <18 6、 Urine/Serum ketones: (+) 7、 Serum osmolality: Variable 8、 Anion gap: >10 【AG=Na+-(Cl-+HCO3-)】 【高血糖、代謝性酸中毒、酮酸血症】	1、 測血糖、電解質、osmolality、BUN、血漿或尿液中的ketone、動脈血 2、 GLU generally over 1000 mg/dL, cause hyperosmolality 3、 K+ (mEq/kg): 4-6 4、 Arterial pH: >7.3 5、 HCO3-(mEq/L): >18 6、 Urine/Serum ketones: (-) 7、 Serum osmolality: >320 mOsm/kg 8、 Anion gap: variable 【高血糖、高滲透壓、神經學症狀】
Treatment (急症，需要趕快辨識、處理)
1、 兩者治療大致相同 2、 補水：改善perfusion和hyperosmolality 3、 DKA平均缺體重7%-9%的水 4、 HHS患者可能會缺到10-12L的水 5、 第一步：先恢復Circulating volume a. Hypovolemic + Shock → 0.9% NaCl IF 1.0 (L/hr) b. Hypovolemic → 0.9% NaCl IF 15-20 mL/kg/hr c. Euvolemic → 0.9% NaCl IF at low rate d. If serum Na high → use 0.45% NaCl e. When serum glucose reaches 200mg/dL → Change to 5% dextrose + 0.45 NaCl 150-250 mL/hr 6、 電解質校正 (身體處於缺鉀狀態，給insulin小心低血鉀！) a. K < 3.3 mEq/L → Hold RI, give K 20 - 30 mEq/L/hr until K > 3.3 b. 3.3 < K < 5.3 mEq/L → 每補充1L輸液就補充 K 20 - 30 mEq c. K > 5.3 mEq/L → 不須補充但持續監測 7、 給胰島素 【急性期】 a. 留意血鉀濃度 → Insulin會降血鉀，導致心律不整 b. 先給RI 0.1 U/kg IV c. 接著RI 0.1 U/kg/hr continuous IV infusion d. 目標的降血糖速率：50-75 mg/dL/hr (如果>100 mg/dL/hr，可能會增加osmotic encephalopathy) 【維持期】 a. 當血糖降到理想值(DKA患者：200 mg/dL；HHS患者：300 mg/dL) ，降低RI劑量到0.02-0.05 U/kg/hr，同時也要給予D5 half saline，避免低血糖 b. 患者可以飲食後，可以轉成皮下insulin (停掉IVII前30-60分鐘，要先給第一次的皮下insulin) 8、 持續監控數據(電解質、血糖)
Resolution
1、 The ketoacidosis has resolved, normalized serum anion gap (< 12 mEq/L) 2、 Patients with HHS are mentally alert and plasma osmolality below 315 mOsmol/kg 3、 Able to eat